济宁医保报销流程及济宁医保报销规则

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山东省医保报销政策是什么

法律分析：1、门诊报销标准：山东省医保对于符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。在参保县、市、区的一级医院发生的普通门诊费用报销比例为55%。慢性病门诊医疗费用可报销60%，每年有固定的闹小限额以及起付线标准，具体按照安徽省个市区政策为准。2、住院报销标准：（1）在以及医院及以下的医疗机构住院，报销比例为85%，起付线为200元。（2）在二级医院住院治疗，报销比例为80%，起付线为500元。（3）在市属三级医院住院治疗，报销比例为70%，起付线为700元；在省属三级医院住院，报销比例为75%，起付线为1000元。

法律依据：《中华人民共和国社会保险法》

第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

济宁医保政策

优化灵活就业人员缴费和待遇享受政策

首次在济宁市参加职工医保的灵活就业人员，其待遇等待期由“连续缴费满6个月”缩短为参保缴费的次月起就可以享受职工医保待遇，且参保不受户籍限制。

灵活就业人员补缴中断的职工医保费，补缴欠费和滞纳金后，中断期间只计算缴费年限，发生的医疗费不报销。如果灵活就业人员中断缴费不超过3个月，补缴后次月起就可以享受职工医保待遇；如果中断缴费超过3个月进行补缴，那么缴费3个月后才可以享受职工医保待遇。

强化用人单位的缴费责任

用人单位整体中断缴费的，中断缴费的次月起，单位在职职工停止享受职工医保待遇，待单位补齐欠费和滞纳金的次月起，在职职工恢复医保待遇。补缴中断期间医疗保险费的，只计算医疗保险缴费年限，期间发生的医疗费不纳入医保报销范围。

本着平稳过渡的原则，实行6个月的过渡期，单位在过渡期内，也就是2023年5月1日至2023年10月31日期间补缴医保欠费及历史欠费的，仍按规定给予报销。自2023年11月起，补缴中断期间医保费的，中断期间发生的医疗费不再纳入报销范围。值得注意的是，广大参保单位应及时缴费并尽快补缴历史欠费，避免影响职工的医保待遇。

调整最低缴费年限

凡达到最低缴费年限的参保职工，退休后无需再缴费即可享受退休人员医保待遇。济宁市原执行职工医保实际缴费年限累计满10年的最低缴费年限，本次调整后，将统一执行全省职工医保最低缴费年限，即男职工满30年、女职工满25年，含实际缴费年限和视同缴费年限。

本次调整将于2025年底前过渡完成。本着平稳过渡的原则，文件下发之前退休的参保职工继续执行实际缴费10年的政策；文件下发后至2025年底前退休并办理补缴手续的参保职工，可在新的最低缴费年限或实际缴费满10年两种办法中选择一种；2026年1月1日后，职工医保最低缴费年限满足男职工30年、女职工25年的，按规定享受退休人员医保待遇。

另外，省外转入济宁市的参保职工，除最低缴费年限满足男30年、女25年外，省内实际缴费年限应不低于10年。

下调一次性补缴的缴费基数并优化退休待遇享受期限

部分参保职工退休时，因各种原因没有达到职工医保最低缴费年限，一次性补缴后享受退休人员医保待遇。

针对欠费或未参保的职工及灵活就业人员，一次性补缴的基数统一调整为补缴当年的最低缴费基数，不再与养老金挂钩，减轻了参保人员的补缴压力。若参保职工按时足额缴纳医疗保险费至退休当月，只要在领取养老金的3个月内一次性补足医保缴费年限，补缴后退休医保待遇可以追溯至领取养老金的首月。

规范职工医保关系转移接续与待遇享受政策

参保职工省内转移接续职工医保关系的，职工医保待遇享受至转出地缴费之月底。参保职工自转出地中止参保缴费当月起，3个月内接续基本医疗保险关系并补缴中断缴费期间职工医保费的，自参保缴费当月起享受职工医保待遇，补缴期间发生的医疗费按规定支付；超过3个月接续基本医疗保险关系并缴费的，自缴费的次月起享受职工医保待遇，补缴中断期间医保费的，只计算职工医保缴费年限，补缴月份发生的医疗费不纳入医疗保险统筹基金支付。

调整居民医保补缴及待遇等待期相关政策

济宁市将执行全省统一的居民医保缴费及待遇享受政策，居民基本医疗保险集中缴费期为每年的9至12月份。居民在集中缴费期按时缴纳保险费的，自次年1月1日起享受居民基本医疗保险待遇；次年1月1日后缴费的，居民只缴纳个人缴费部分，并于缴费后设置 3个月的待遇享受等待期，等待期结束后享受居民医保待遇。低保对象、特困人员等低收入人口和返贫致贫人口参加居民基本医疗保险，不设置待遇享受等待期。

明确新生儿参保缴费政策

（一）新生儿自出生之日起6个月内参保缴费的，不跨年度的，缴纳出生当年居民医保个人缴费部分，自出生之日起享受当年的医保待遇；缴纳出生次年医疗保险费，享受次年医疗保险待遇。跨年度的，可以按照以下两种方式参保缴费：

（1）按出生当年和次年居民医保个人缴费标准，一次性缴纳两年的医疗保险费，自出生之日起享受出生当年和次年的医疗保险待遇。

（2）按出生次年居民医保个人缴费标准，缴纳次年医疗保险费，自出生次年1月1日起享受医疗保险待遇。

（二）新生儿出生6个月后参保缴费的：在出生当年参保的，按出生当年居民医保个人缴费标准，缴纳当年医疗保险费，自缴费的次月起享受医疗保险待遇。